一、申请人/企业基本信息

* 申请方名称：

* 申请方类型： □ 企业法人 □ 社会组织 □ 投资基金 □ 个人投资者 □ 其他

* 统一社会信用代码/身份证号：

* 法定代表人/负责人：                                            * 注册地址：

* 联系人： __________   职务： __________        * 联系电话： __________ 电子邮箱： ___________

二、合作意向与资质

1. 拟合作方向（可多选）：

□ 资金投资与财务合作 □ 产业资源导入与运营协同 □ 大型场地与产品链转化合作

□ 市场渠道共建与品牌联动 □ 人才培育与学术交流 □ 乡村振兴与文化建设

□ 其他（请注明）：______________________

2. 资金实力

* （企业/机构填写）近三年平均营业收入/管理资产规模：____________________

* 可用于本合作项目的场地和意向投资/资金额度范围：_______________________

* 资金来源说明（自有资金、募集资金、政府资助等）：_______________________

* （个人填写）个人资产概况与可投入资金说明：_____________________________

3. 企业背景/申请人背景

* 核心业务/主要成就简介（300字内）：_____________________________________________________________________________________

* 与本项目（中医、健康、文旅、社区运营、科技、文化等）的相关经验：__________________________

* 过往主要合作伙伴或成功案例：___________________________________________________________

4. 资源实力

* 产业资源： （如：商品供应链、医疗渠道、康养机构、文旅项目、生产基地等）___________________

* 市场与渠道资源： （如：线下门店网络、线上平台、会员体系、跨界合作品牌等）_________________

* 技术资源： （如：健康监测技术、AI/大数据、科技类、数字化管理系统等）______________________

* 媒体与文化资源： （如：媒体矩阵、文化IP、内容创作、传播渠道等）__________________________

* 其他关键资源： _____________________________________________________________________

5. 团队实力

* 核心团队人数：____________

* 拟派驻本项目或负责对接的核心成员简介（包括相关行业经验、专业背景）：_____________________

* 团队在中医药、文化、乡村振兴、健康管理、社区运营、项目开发等相关领域的专业资质或荣誉：____________________________________________________________________________________

三、认知与展望

6. 对陈农夫中医文明村技术实力的认知

请简述您所了解的“陈农夫中医文明村”在中医技术、产品研发、健康服务模式或相关领域的独特技术优势或创新点。_____________________________________________________________________________

7. 对陈农夫中医文明村经营体系的认知

请简述您所了解的“陈农夫中医文明村”在商业模式、运营管理、连锁发展或生态构建方面的核心特点或体系优势。________________________________________________________________________________

8. 对中医文明村社会未来意义的理解

请阐述您认为“中医文明村”这类项目，对于推动中医药传承创新、促进全民健康、助力乡村振兴、构建和谐社区或文化自信等社会层面可能产生的积极影响与长远价值。___________________________________

四、合作预期

9. 合作想实现的预期目标

请具体描述通过本次合作，您希望达成的主要目标（可包括商业目标、社会效益目标、品牌目标、技术发展目标等），并尽可能提供可量化的预期指标（如：覆盖人群、营收规模、产品开发数量、社区数量等）。__________________________________________________________________________________

10. 对合作项目的初步构想或建议

（可选填）您对双方合作的具体模式、首期项目落地内容或任何创新性构想。______________________

五、声明与签章

本申请人承诺，以上所填内容及所附资料均真实、准确、完整。如有不实，愿承担相应责任。

申请方（盖章）：

法定代表人/授权代表（签字）：                                               申请日期：          年     月    日

附录：请随本申请表一并提交

1. 申请方营业执照/登记证书复印件（加盖公章）。

2. 法定代表人及联系人身份证明复印件。

3. 近一年经审计的财务报告或资信证明文件（如适用）。

4. 企业/机构简介或申请人详细履历。

5. 其他有助于评审的补充材料（如专利证书、获奖证明、项目案例介绍等）。